发现胆固醇升高,正确的用药顺序如何?谁该首选,谁又是辅助?

鸟儿评健康 2023-09-18 19:06:01

临床上,用于降胆固醇的药物越来越多,除了传统的他汀以外,还有血脂康、依折麦布/海博麦布等口服药,以及最新的“降脂针”甚至“降脂疫苗”。

那么,在发现胆固醇升高以后,究竟应该按照怎样的顺序来使用这些药物呢?有人说,血脂康比他汀不良反应更小,应该优先使用血脂康;还有人一直在期待半年只用打一针的“降脂疫苗”尽快落地,从而替代口服降脂药……

这篇文章就来告诉大家,这些药物究竟谁是“首选”,谁又是“辅助”!

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他汀是首选

首先,在现阶段,请所有需要使用药物来降低胆固醇的患者都记住:只要没有服药禁忌,那么,他汀就是【首选】!

可以说,在各类与降血脂有关的权威医学指导文件当中都对此有非常明确的说明。

比方说,发表于《中国循环杂志》的2023版《中国血脂管理指南》是血脂诊疗领域当前最新的一份权威医学指南。其中就明确指出:中等强度他汀是降脂治疗应该首选的起始药物。

2023版《中国血脂管理指南》

再比如,发表于《中华心血管病杂志》的2020版《中国心血管病一级预防指南》是当前有关预防心血管疾病最有力的指导文件之一,我们降低胆固醇最主要的目的正是预防心血管疾病的发生。这份医学指南则同样提出:中等强度他汀是降脂治疗应该首选的起始药物。

2020版《中国心血管病一级预防指南》

而对于2型糖尿病患者这样的特定人群来说,尽管他汀类药物明明有增加新发糖尿病的风险,但2020版《中国2型糖尿病防治指南》依然强调:首选他汀类药物来降低胆固醇。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

所以,即便是已经有了一个月注射一次的“降脂针”甚至半年只用打一次的“降脂疫苗”(英克司兰钠注射液),他汀也仍然是降胆固醇治疗的首选药物。至少在目前这个阶段,这一用药顺序还尚未发生改变!

而之所以他汀能一直稳居这一地位,主要原因在于:他汀类药物在降低心血管风险上所拥有的临床证据最为丰富!这是包括血脂康以及“降脂针”在内的其他各类降脂药暂时都还不具备的。

换句话说,虽然各种不同的降胆固醇药物都可以让胆固醇水平下降,甚至有些药物的降胆固醇效力比他汀更强,但优先选择他汀是最有把握让心血管得到“好处”的!

血脂康次之

一说到他汀,我们就不得不提“血脂康”这个药物了。要知道,其实从本质上讲,血脂康也算是一类比较特殊的他汀!

《血脂康(胶囊)临床应用中国专家共识(2017修订版)》有专门提到:血脂康虽由粳米接种特殊红曲菌,经过发酵精制而成,但其主要成分是无晶型结构的洛伐他汀。每粒血脂康胶囊当中约含有2.5mg洛伐他汀。

而2023版《中国血脂管理指南》更是直接把1.2g/天的血脂康给定义为一种“中等强度他汀”。

2023版《中国血脂管理指南》

但是,归根结底,血脂康在不少方面与传统的他汀还是存在差异的。

比方说,现如今比较常用的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀以及匹伐他汀等第三代他汀基本上都为长效制剂,“一天只需要服一次”即可。而血脂康的推荐用法则是“每次两粒,每日两次”,这使得血脂康在实际使用当中出现漏服的概率更高,也会有更多患者觉得“不够方便”。

再比如,在药效方面,相较于中强效他汀,血脂康的降胆固醇效力其实偏弱。标准剂量的血脂康可能只能提供25%-30%的低密度脂蛋白胆固醇降幅,而20mg/天的阿托伐他汀和10mg/天的瑞舒伐他汀都可以提供40%以上的低密度脂蛋白胆固醇降幅。

还有就是,在心血管“保护”的证据强度方面,血脂康也同样无法与传统的他汀类药物相比。

不过,血脂康当中除了洛伐他汀这一成分以外,还含有不饱和脂肪酸、甾醇以及黄酮类物质等等。有研究提出,正是因为这些物质的存在,使得血脂康出现他汀相关不良反应的风险相对较低,这是血脂康相较于传统他汀可能具有的一项优势。

因此,《血脂康(胶囊)临床应用中国专家共识(2017修订版)》特别提到:当患者对传统他汀无法耐受或出现不良反应时,可以考虑使用血脂康来替代他汀。

当然了,对于个人比较倾向于使用血脂康的患者来说,假如所需要的降脂强度不大,那么,从一开始就选择血脂康也是可以的。但对于大部分人而言,传统他汀的优先级还是排在血脂康之前。

“非他汀类”是他汀的“辅助”而非“替代”

除了传统的他汀与血脂康以外,其他的降胆固醇药物可以笼统地称为“非他汀类”药物,主要包括【胆固醇吸收抑制剂】(依折麦布或海博麦布)与【PCSK9抑制剂】(“降脂针”或“降脂疫苗”)这两大类。

【胆固醇吸收抑制剂】作用机理

“降脂针”/“降脂疫苗” 作用机理

事实上,这两类药物之间的差异非常明显:

在使用方法上,依折麦布与海博麦布属于口服类的降脂药;而“降脂针”与“降脂疫苗”则是需要皮下注射给药;在降胆固醇效力上,依折麦布与海博麦布相对较弱,平均只能让低密度脂蛋白胆固醇水平下降约20%;而“降脂针”与“降脂疫苗”则药效很强,一般都可以让低密度脂蛋白胆固醇水平下降50%-70%。

所以,在“非他汀类”药物的选择上,主要是看患者需要多大的胆固醇降幅。假如只是要让胆固醇在当前水平上有轻度的下降,那么,依折麦布或海博麦布就足矣;但如果是冠心病、脑卒中等严重心血管疾病患者,需要把低密度脂蛋白胆固醇降到很低的水平,则应该优先考虑“降脂针”或“降脂疫苗”。

临床上,在能够使用他汀的情况下,“非他汀类”药物的定位主要是他汀的“辅助”。不论是依折麦布/海博麦布还是“降脂针”/“降脂疫苗”,它们更多是被拿来与他汀进行搭配。“他汀+依折麦布/海博麦布”可以提供50%-60%的胆固醇降幅;而“他汀+降脂针/降脂疫苗”则可以让胆固醇下降约75%。

2023版《中国血脂管理指南》

一般,只有当患者确实对他汀存在禁忌或不能耐受时,才考虑用“非他汀类”药物来替代他汀。因此,不少人认为只要有了半年一针的“降脂疫苗”就不用再吃他汀了,这其实是一种颠倒了用药优先级的“错误”认识。

【参考文献】

1,中国血脂管理指南(2023年) 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2,血脂康(胶囊)临床应用中国专家共识(2017修订版) 《中华内科杂志》 2018年2月 第57卷 第2期

3,中国心血管病一级预防指南 《中华心血管病杂志》 2020年12月 第48卷 第12期

4,中国2型糖尿病防治指南(2020年版) 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

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